Santé mentale en Haïti

Plaidoyer pour une politique de santé mentale en Haïti, (un projet de société)
de Yves Lecomte, avec la collaboration de Frantz Raphaël

Voir l’intégralité du plaidoyer et des ressources sur le site de Haïti, Santé mentale.

« Une société se juge à la manière dont elle traite ses fous ! »
(Lucien Bonnafé, chef de file du désaliénisme en France)

« Haïti ne prend pas en charge ses malades mentaux ».
(Docteur Ghislaine Adrien, Haïti Presse, 2004)

Le Plaidoyer pour une politique de santé mentale en Haïti est un manifeste appelé à se modifier au fur et à mesure que de nouvelles informations deviendront disponibles, et que la situation de la santé mentale évoluera en Haïti. Les lecteurs sont invités à compléter les informations, à faire part de leurs analyses, de leurs commentaires et de leurs suggestions pour améliorer le système de santé mentale haïtien. Sous l’impulsion des citoyens haïtiens et de toute personne intéressée, le Plaidoyer deviendra progressivement un document qui constituera la base d’une politique et d’un plan d’action en santé mentale.

« Pas de santé sans santé mentale » est devenu un leitmotiv pour les pays membres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis quelques années. La reconnaissance de cette priorité a suscité une longue démarche reposant sur des études internationales et sur les rapports de l’OMS notamment le Rapport sur la santé dans le monde, 2001 – La santé mentale : Nouvelle conception, nouveaux espoirs[1] . Le rapport a révélé que les problèmes de dépression majeure, de schizophrénie, de troubles affectifs bipolaires, d’alcool dépendance et de troubles obsessionnels-compulsifs se classaient parmi les 10 maladies les plus incapacitantes dans le monde[2] , et que le poids des troubles mentaux et de comportement représentait 12% de la charge globale de morbidité.

Le Rapport a aussi attiré l’attention sur le fait que la plupart des pays négligent d’investir dans les soins en santé mentale, y consacrant moins de 1% des budgets de santé. De fait, 40% des États n’ont pas de politique en santé mentale ; 30% d’entre eux n’ont pas de programme destiné à la santé mentale ; et 90% des pays n’ont pas de politique en santé mentale pour les enfants et les adolescents, alors que la santé mentale est essentielle au bien-être des personnes et des collectivités.

Ces statistiques dévoilent une réalité sociale et personnelle très sombre vu l’impact des problèmes de santé mentale sur la qualité de vie du citoyen atteint. En effet, celui-ci est victime de discrimination dans l’accès aux services, dans la recherche d’un emploi, d’un logement, et ne peut remplir ses obligations envers les siens. Il est souvent condamné à être en marge de la société et à vivre des sentiments de peur, d’embarras, de colère et d’évitement[3] . Ses droits ne sont pas respectés et il subit souvent de mauvais traitements physiques, sexuels et psychologiques.
Que dire de l’entourage affecté par une telle situation ? La famille est stigmatisée et elle doit assumer les responsabilités affectives et financières à l’égard des siens porteurs de la maladie. Tout ceci en perturbe, de façon systémique, la quiétude, le fonctionnement émotif.

Pour leur part, les communautés ressentent vivement les effets du mal à cause des coûts engendrés pour le système de santé, la baisse de productivité économique et les problèmes de violence associés.

La publication des conclusions du Rapport eut un tel retentissement que les ministres de la santé des pays membres de l’OMS ont lancé en 2001 un appel à la mobilisation en faveur d’une politique de santé mentale[4].

Qu’en est-il de la santé mentale en Haïti depuis ? Ce pays fait partie de ceux qui n’ont pas de politique de santé mentale et qui y consacrent un très faible pourcentage du budget de santé. Toutefois Haïti n’est pas demeuré insensible à l’appel des ministres de la Santé Publique et de la Population[5], puisque dans le Plan Stratégique du Secteur de la Santé pour la Réforme 2003-2008 des stratégies sont proposées pour la prise en charge des troubles mentaux.

Trois objectifs sont à atteindre d’ici 2008 :

  • Assurer au niveau des premier et deuxième échelons des UCS « la prise en charge » des troubles mentaux simples.
  • Renforcer les hôpitaux spécialisés en santé mentale.
  • Rendre les services spécialisés (hôpitaux départementaux, hôpitaux spécialisés) aptes à assumer la responsabilité des problèmes mentaux graves.

Pour ce, trois types d’interventions sont recommandés.

  • La « formation de personnels soignants des premier et deuxième échelons des UCS pour la prise en charge des cas simples et les complexes référés, selon le PMS.
  • Des ateliers pour l’intégration familiale et communautaire des malades mentaux.
  • Le renforcement des services spécialisés dans les hôpitaux de deuxième et troisième niveaux.

De plus le Plan stratégique suggère, dans une approche globale, la nécessité de définir « une politique nationale de prise en charge des malades mentaux ».

Cependant, outre le renforcement partiel des services spécialisés de troisième niveau, il semble bien que l’échéancier prévu pour les objectifs ne sera pas à terme. Le 28 juillet 2008, le ministre démissionnaire du MSPP, le docteur Robert Auguste, annonçait d’importants travaux de rénovation d’infrastructures au Centre psychiatrique de Beudet de l’ordre de 11 379 717 gourdes (325 649$ can.[6]) . Cette heureuse annonce ne répondait pas toutefois aux demandes du directeur (septembre 2007) qui affirmait que le Centre psychiatrique ne bénéficiait d’aucun budget de fonctionnement de la part du MSPP depuis 1990, sauf celui des salaires du personnel[7].

S’il faut se réjouir de cet investissement immobilier, et de la sensibilité gouvernementale face à la santé mentale, il n’y a pas lieu de crier victoire. Ceci n’est qu’une « une goutte dans l’océan », les besoins financiers et humains que la situation de la santé mentale exige dans ce pays étant énormes. « Tout est à créer [8] » .

Pour améliorer « l’offre de soins », il faudra une mobilisation et une concertation nationale entre tous les acteurs impliqués en santé mentale. Comme le conseille l’Organisation mondiale de la santé, l’adoption d’une politique nationale de santé mentale et de Plans d’action en santé mentale s’avère essentielle. Elle est la voie privilégiée pour améliorer l’offre de soins et l’état de santé mentale de la population haïtienne.

Pour que cette « définition d’une politique nationale de prise en charge des maladies mentales » devienne réalité, nous en proposons une première étape à l’adoption : l’établissement d’un bilan provisoire de l’état de la santé mentale en Haïti, et l’ébauche des prémisses d’une politique de santé mentale. Pour conceptualiser cette étape, nous nous appuierons sur les déterminants de la santé mentale, sur les études épidémiologiques disponibles et sur les représentations des acteurs.

LES DÉTERMINANTS PSYCHOLOGIQUES ET SOCIAUX DE LA SANTÉ MENTALE[9]

Selon l’OMS, la santé mentale est « un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté [10] » . Déterminant clé de la santé globale, la santé mentale de la personne est influencée par l’interaction entre les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Il en est de même des troubles mentaux qui sont la résultante de l’interaction de ces mêmes facteurs. Selon l’OMS, pour que la prédisposition génétique d’un trouble se manifeste, il faut qu’elle soit confrontée aux stress environnementaux : « substances psycho actives au stade foetal, malnutrition, infection, milieu familial perturbé, mauvais traitements, isolement et traumatisme [11] » .

Dans ce plaidoyer, nous insistons sur les facteurs et les stress psychologiques et sociaux si caractéristiques dans le contexte haïtien. Que dit l’OMS à cet égard ?

Des études, effectuées sur le plan des relations affectives et stables de l’enfance en rapport avec les parents, montrent l’importance de la présence de ces derniers ou de leurs substituts pour le développement de l’enfant. En leur absence, celui-ci est à risque de développer des troubles mentaux ou comportementaux, et la difficulté de faire face à un événement traumatique peut entraîner certaines maladies comme la dépression et l’anxiété.

Parmi les facteurs sociaux, l’intérêt est accordé à l’urbanisation, à la pauvreté et au progrès technologique. Leurs effets sur les membres d’une société diffèrent selon la situation socio-économique, le sexe, la race et l’ethnie. Une urbanisation « sauvage » favorise le développement des conditions néfastes pour la santé mentale : surpeuplement, pollution de l’environnement, promiscuité psychique, et sexuelle, violence, pauvreté, etc[12].

Pour sa part, la vie en milieu rural comporte aussi son lot de difficultés : isolement, difficultés de transport et de communication, réduction ou accès difficile aux services éducatifs, de santé, etc. Notons que la pauvreté, qui se caractérise par le manque de ressources financières mais aussi affectives, sociales, éducatives, résidentielles, etc. se classe parmi les déterminants les plus importants en santé mentale. La violence, un autre élément auquel l’OMS donne une attention particulière dans son Rapport mondial sur la violence et la santé[13] , engendre aussi, des effets négatifs sur la santé mentale. Conditionnés par leur situation économique, les pays sous-développés n’offrent pas l’organisation de services étatiques adéquats pour remédier aux difficultés des personnes. Cette situation influence négativement l’évolution des problèmes de santé mentale.

Les rôles multiples assumés par les femmes ont un impact social important dans ces pays. Celles-ci ont une part disproportionnée des responsabilités familiales, éducatives et économiques et le plus souvent, elles sont la principale source de revenus. Comme si le stress associé à ces fonctions ne suffisait pas, les femmes subissent de la discrimination sexuelle, de la violence, de la malnutrition, etc. Elles se retrouvent parmi les citoyens les plus pauvres. « Les sévices subis par les femmes sont un problème social et de santé publique majeur qui touche des femmes de tous âges, indépendamment de leur milieu socioculturel et de leur revenu » .

Enfin l’évolution technologique, qui permet la dissémination répandue des publicités, encourage la consommation d’alcool et le tabagisme, augmentant alors le risque de toxicomanie ou d’assuétude, et des maladies physiques qui leur sont associées. Comme par exemple, des émissions télédiffusées au contenu violent, qui peuvent stimuler l’agressivité des jeunes.

ETUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Pour tracer un bilan de la santé mentale en Haïti, nous nous appuyons principalement sur les rapports et les informations fournis par les organismes nationaux et internationaux, et les médias haïtiens. Pour guider ce portrait, nous nous inspirons des facteurs de la santé mentale développés dans le rapport La situation de la santé mentale. Nous retenons ceux pour lesquels nous disposons des données épidémiologiques.

A. Le contexte socio-économique et organisationnel

Les facteurs socio-démographiques[15]

La population haïtienne est majoritairement jeune, plus de 50% a 21 ans, moins de 36,5% 15 ans, et moins de 11,7% 5 ans[16] . Les personnes de 65 ans et plus représentent 5.1% de la population dont 61,8% sont chefs de ménage, soit (21,3% de l’effectif total des chefs de ménage du pays[17] ). Les femmes sont majoritaires (51,8%). L’examen du statut marital révèle que les célibataires représentent 50,8% de la population et les unions de fait, 44,1%[18] . Au point de vue scolarité, 72,6% des habitants n’ont pas dépassé le niveau primaire (37,4% ne l’ayant pas atteint), et seulement 1,1% a accédé au degré universitaire.

L’urbanisation

En 2003, Haïti comptait 8 373 750 habitants. La densité démographique est de 302/km2[19] , mais à Port-au-Prince (environ 2 500 000 hab.[20]) , elle est 72 fois plus élevée (21 718 hab./km2[21] ). Une telle densité urbaine engendre de multiples problèmes : surpeuplement, pollution de l’environnement, promiscuité psychique et sexuelle, violence, pauvreté, etc. Le taux de prévalence du VIH de 5,6% dans les régions rurales, de 12% dans les villes[22] en est un exemple.

Malgré la surpopulation de la ville de Port-au-Prince, la population d’Haïti est surtout rurale (59.2%[23]) avec ses caractéristiques : l’analphabétisme à 80,5%, comparativement à 47,1% pour le milieu urbain[24] , le nombre de personnes handicapées plus de 65% (1,51 % de la population totale du pays) dont 69,4 % n’ont aucune instruction[25] .

La pauvreté (facteur économique)

Haïti se classe au 154e pays des 177 pays recensés, sur l’indice de développement humain[26] . En 2006, le produit intérieur brut par habitant était 600$ (27450$ en France en 2005) ; soixante et onze pour cent (71%) de la population vit avec 2$ et moins par jour et cinquante cinq pour cent (55%) avec 1$ et moins.

Le niveau d’emploi est relié à cette situation. Cinquante et un pour cent (51.1%) des personnes âgées de 15 ans et plus sont inoccupées. Selon des statistiques fournies par le ministère des affaires étrangères de France[27] , le taux de chômage se situerait à 32.7% mais « 80% des Haïtiens seraient touchés par le chômage ou le sous-emploi ».

Cette pauvreté, associée à la malnutrition, est très répandue : 3,8 millions de personnes en souffrent, particulièrement les enfants. Vingt trois pour cent (23,2%) des enfants de 5 ans et moins sont victimes de malnutrition chronique, alors que 14% des enfants âgés entre 12 et 24 mois de malnutrition aiguë[28] .

La violence (facteur social et psychologique)

La violence est omniprésente en Haïti. En 2006, différentes agences, dont la police, la Mission de Stabilisation des Nations Unies en Haïti, le Ministère à la condition féminine et aux Droits de la femme, le Réseau national pour la Défense des Droits de l’Homme et Médecins sans frontières, affirment que près de 90% des urgences à traiter consistent en des personnes attaquées avec une arme mortelle, l’autre 10% l’étant pour cause d’agression sexuelle ou de violence domestique. Depuis son ouverture, le centre géré par Médecins sans frontières (MSF France) a accueilli mensuellement une moyenne de 700 cas urgents, 200 d’entre eux étant imputables à la violence qui règne dans le pays. Une autre forme de violence est le kidnapping ; en décembre 2005, on dénombrait 237 cas d’enlèvement contre rançon[29] .

Cette violence est parfois mortelle. L’analyse des causes de décès montre que les agressions physiques figurent parmi les plus importantes. En 2003, 6% des décès enregistrés chez les jeunes de 15-19 ans, et 5% chez les adultes de 20-49 ans sont liés à des agressions.

Les découpures de presse recensées sur le site internet Santé mentale et communautés haïtiennes[30] démontrent aussi que la violence est un phénomène social qui imprègne la vie quotidienne des citoyens haïtiens. Les femmes sont la proie des violeurs et des partenaires conjugaux agressifs[31] , si bien qu’une découpure de presse titre « Haïti No. 1 en Amérique dans la liste des pires endroits pour être une femme. Les enfants ne sont pas épargnés, ceux qui effectuent un travail domestique (restavec) ainsi que les autres sont soumis au viol même à l’enlèvement. Il faut aussi souligner une autre forme de violence déguisée : la vie dans les rues.

En résumé, Haïti est l’un des pays les plus pauvres de l’hémisphère sud. Il est divisé en milieu rural où la population est majoritaire, et une capitale surpeuplée aux prises avec des problèmes sociaux et de santé concomitants. Les femmes sont très nombreuses et sont le poto mitan de la société, les jeunes sont en majorité, et quoique en minorité, les personnes âgées ont conservé un poids économique encore très important dans les familles. La population est peu scolarisée : l’analphabétisme affecte 61% des citoyens de 10 ans et plus, et 89% des personnes âgées ne savent ni lire ni écrire[32] . Haïti est aussi marqué par une violence institutionnelle, collective et individuelle qui engendre un stress quotidien chronique, et dans de nombreux cas, un stress post-traumatique ; violence dont sont affectés particulièrement les femmes et les enfants.

B. L’état de santé mentale

Il existe très peu d’informations sur la prévalence des troubles psychiatriques. Une enquête dans un centre psychiatrique non identifié révèle que parmi les patients hospitalisés ou ambulatoires, 25% souffrent de désorientation aiguë, et 20% de schizophrénie paranoïde. Le sondage mentionne qu’il y a présence d’hyperactivité et de troubles d’apprentissage chez les enfants et adolescents, de même que de nombreux cas de drogues chez les adultes âgés de 16 à 25 ans. Une deuxième recherche faite dans un hôpital privé (non identifié) de 300 lits indique que 60% des patients sont admis pour psychose maniaco-dépression, et 40% pour schizophrénie.

Un troisième document[33] , édité par le ministère de la santé publique et de la population, fournit des données plus étendues.

  1. « Les troubles psychiatriques. En raison de plusieurs facteurs : la crise sociopolitique, le chômage, la violence, l’insécurité sociale, la consommation de drogues, les cas de pathologies mentales ont augmenté ces dernières années. Selon les données de l’analyse de la situation sanitaire 1999, la clientèle de l’Hôpital Défilée de Beudet, la grande institution psychiatrique du pays (189 lits), est composée de plus de 75% de patients âgés de 25 à 35 ans. De janvier à décembre 1997, cette structure a accueilli 2 088 patients en clinique externe et sur un total de 8 747 hospitalisés, 43% sont des femmes, dans 80% des cas, les patients sont d’origine rurale. Les principaux motifs d’hospitalisation étaient par ordre décroissant, la schizophrénie (50%), la composante maniaque de la psychose maniaco-dépressive (30%), les autres psychoses (15%), et l’épilepsie (5%).
  2. Les troubles psychologiques. Chez les adolescents (12 à 18 ans) les troubles d’apprentissage dominent (48%), suivis d’états dépressifs / troubles masqués (28%). Concernant les adultes, ces derniers occupent la première place (32%) puis les problèmes de couples (30%) suivent.
  3. La consommation de substances psycho-actives. Elle a davantage été étudiée auprès d’échantillons numériquement importants. Trois enquêtes[34] précisent que la prévalence à vie de la consommation des adultes et adolescents (12-45 ans) s’étale comme suit : tabac 25%, alcool 58%, médicaments 3% respectivement, inhalants marijuana, cocaïne 0.8% et crack 3%. Les jeunes et les adolescents estiment l’accès aux substances psychotropes facile dans la capitale, en particulier pour le tabac, l’alcool et les analgésiques. De plus, 55 % des jeunes consomment de l’alcool (consommation la plus fréquente), vingt neuf pour cent (29%) consomment des amphétamines, 15% des somnifères, et 11% des calmants. Dès l’âge de 14 ans, les jeunes sont déjà initiés à la consommation des drogues licites et illicites. Il est même observé que 33.3% des jeunes filles ont fait usage de la marijuana pour la première fois avant l’âge de 11 ans, contre 3.3% des garçons[35] . Une dernière donnée résultant de l’enquête de l’Institut Haïtien de Statistique et d’Informatique réalisée en 2001 mentionne qu’une forte détresse psychologique est présente chez 13% des citoyens. Elle est plus élevée en milieu rural (15.5%) que dans les centres urbain (9.8%) et métropolitain (10.1%).

Ces données épidémiologiques sont citées à titre indicatif. Elles fournissent des indices sur la présence de troubles de santé mentale graves, et d’un usage répandu d’alcool et d’autres substances à un âge précoce. Elles indiquent aussi la présence d’une détresse psychologique plus élevée en milieu rural.

C. L’organisation des services de santé et de santé mentale

En 1995, les dépenses en santé représentaient 3,5% du produit intérieur brut[36] , soit 5$ par habitant, tandisqu’au Canada, elles s’élèvent à 3975$ par habitant. Nous ne disposons pas de chiffre sur la proportion dévolue à la santé mentale. Comme les services sont presque inexistants, nous pouvons présumer qu’elle est inférieure à 1%. D’autre part, moins de 30% (28,5%) des dépenses de santé sont assumées par les fonds publics de l’état haïtien, le reste l’étant par les fonds publics surtout d’origine internationale[37] .

Selon les données 2006-2007 du Ministère de la Santé publique et de la population, l’État haïtien comptait 6321 employés dont 2 770 contractuels. Les catégories d’emploi se distribuaient comme suit : personnel médical (624) ; personnel infirmier (2 440) ; personnel paramédical (220) ; personnel de soutien (1 553) ; personnel administratif (497) et 987 inspecteurs et officiers sanitaires[38] .

Cependant en 1999 Haïti comptait 2035 médecins[39] , 837 infirmières et 2 093 auxiliaires infirmières. On peut présumer que la majorité des médecins travaillent dans le milieu privé, à l’inverse des autres catégories de personnel. Il y aurait de plus, à l’heure actuelle sur le sol haïtien, à la suite d’une entente de collaboration avec le gouvernement de Cuba[40] , environ 500 médecins cubains à l’œuvre.

Quant aux effectifs psychiatriques, le nombre de psychiatres s’élèverait à 23[41] , dont la moitié est âgée de 70 ans et plus. Il y aurait 10 infirmières spécialisées en psychiatrie et un nombre très réduit (moins de 50) de psychologues, de travailleurs sociaux et d’ergothérapeutes.

Le système de santé comptait en 1994 un total de 49 hôpitaux et de 61 autres établissements de soins hospitaliers. Trente-deux pour cent de ce parc hospitalier est géré par les ONG. Deux hôpitaux psychiatriques du secteur public, et cinq centres privés sont responsables des soins en santé mentale. Les deux hôpitaux psychiatriques sont pourvus de 90% des 197 lits et 2.6% des 7500 lits hospitaliers dénombrés en 1994. Il y aurait quelques centres ambulatoires mais la documentation n’est pas précise. De fait, aucun service ambulatoire en santé mentale n’est offert, même s’il y a des tentatives en ce sens[42] . Il s’en suit un problème d’accessibilité aux soins médicaux de base pour plus de 60% des citoyens, qui ont alors recours à la consultation des tradipraticiens[43].
Somme toute, le système de santé mentale est structuré autour de deux hôpitaux psychiatriques, dont l’un est dans un état de délabrement avancé. Ces deux hôpitaux étant situés à Port-au-Prince et ses environs, où sont aussi concentrées les rares ressources humaines, induisant un sérieux problème d’accès aux soins. Les services de santé mentale sont pratiquement inexistants dans le reste du pays. Les patients se tournent ainsi vers les tradipraticiens puisqu’ ils ne peuvent se déplacer vers la capitale.

REPRÉSENTATIONS DES PROFESSIONNELS SUR LES LIEUX

Deux colloques tenus sur la santé mentale(2004[44]) , et de nombreuses découpures de presse, permettent de dégager ces représentations. Le colloque sur l’économie de la santé, tenu à Port-au-Prince en avril 2004 et titré « Haïti ne prend pas en charge ses malades mentaux » dénonce les budgets attribués à la santé mentale. Un tiers du budget de 1,5 millions de gourdes environ (42 857$ can.), alloué à la santé mentale, est absorbé par les contrats et les études. Seulement 350 000 gourdes (10 000$ can.) sont retenues pour les produits sanitaires et médicaux, l’alimentation, les équipements des hôpitaux et des laboratoires. Sont aussi signalées les modalités de répartition des budgets. D’après le docteur Malary, puisque les salaires sont financés par l’État, les autres frais afférents au fonctionnement des institutions devraient être pris en charge par les ONG, les organisations caritatives, etc.

Le professeur René Domersant conclut dans ce colloque qu’« Il faut accorder de l’importance à la santé mentale », souhaitant même qu’elle devienne prioritaire par rapport au sida. Il se base sur le fait que le « pourcentage d’incapacité ajustée aux années de vie » est de 13% pour les troubles neuropsychiatriques mais de 6% pour le sida.

Lors du colloque de janvier 2008, Me Joël Dominique du Bureau des Affaires Civiles de la MINUSTAH, a rappelé aux congressistes que les droits des patients psychiatriques ne sont pas respectés, et que ces derniers éprouvent des difficultés à s’intégrer socialement. Pour leur part, les congressistes ont demandé aux autorités étatiques de créer un centre psychiatrique pour la commune de Jérémie, d’accorder une attention au soutien psychologique ou psychiatrique des détenus, et de mettre en place une clinique psychiatrique dans les centres hospitaliers.
Ces représentations de la psychiatrie sont confirmées par d’autres reportages ; le Dr Roger Malary, directeur de l’Hôpital psychiatrique Défilée de Beudet, estime que « La psychiatrie est une discipline traitée en parent pauvre par l’État haïtien ». Il affirme que le centre qu’il dirige est quasi abandonné par l’État. « La psychiatrie ne fait pas partie des problèmes de santé publique en Haïti, ce n’est pas une priorité de l’État[45] » .

Dans un autre article « un psychiatre s’il vous plait » réalisé en 2005[46] , le docteur Girard Jeanny, directeur du centre psychiatrique Mars et Kline, abonde dans le même sens que le docteur Malary, à savoir que l’État haïtien traite la psychiatrie en « parent pauvre ». Aucune donnée n’existe sur la prévalence des maladies mentales dans la population. Il y a peu de psychiatres (7 travaillent dans le secteur public, et 16 dans le secteur privé), et les infirmières diplômées en psychiatrie sont elles-mêmes en moins grand nombre.
Pour expliquer la rareté des psychiatres, le docteur Jeanne Philippe soutient qu’« à l’instar des malades mentaux, les médecins psychiatres font l’objet de préjugés même au niveau de leurs confrères… de là, un effet dissuasif sur les diplômés en médecine qui hésitent à s’orienter vers la psychiatrie ».

Un autre problème est la concentration des psychiatres, à Port-au-Prince et ses environs, qui entrave le traitement des personnes vivant dans des régions rurales. Des tentatives de palier à cette pénurie dans la capitale n’ont pas obtenu le succès escompté selon le Dr Raoul Bastien[47] .

À l’occasion de la journée mondiale de la santé mentale d’octobre 2006, le même docteur Bastien évoque les problèmes suivants : « Les malades sont nombreux et le manque de moyens logistiques paralyse la bonne marche de cette institution étatique (centre Mars et Kline). Il dénonce, par ailleurs, l’existence de médecins charlatans qui cherchent à « zombifier » les malades mentaux en se faisant passer pour des psychiatres. Ils s’enrichissent au détriment de ceux-là en déclarant qu’ils sont frappés par des esprits diaboliques. Ces faux psychiatres sont souvent des « faux prêtres et faux pasteurs qui prétendent chasser les esprits déclarés mauvais ».

En résumé, les professionnels dénoncent l’état de délabrement des services de santé mentale et le désintérêt des autorités politiques. Les services sont sous-financés, la formation négligée et les professionnels non reconnus. La santé mentale n’est pas une priorité.

ÉBAUCHE D’UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE[48]

Une politique de santé mentale s’insère dans un contexte socio-économique et politique. Elle s’inscrit aussi dans la culture du pays dans lequel elle est élaborée, et reflète les représentations de la santé et de la maladie, les modalités de résolution des problèmes de santé mentale privilégiées par les soignants et les personnes elles-mêmes. Elle comporte trois parties qui constituent son noyau : des principes (valeurs), un modèle organisationnel de services et un financement.

Avant de développer ces trois parties, nous énumérons les constats qui sous-tendent le développement de la politique.

1. Le contexte socio-économique et politique

Cinq constats synthétisent les résultats décrits antérieurement.

a) Haïti se caractérise par un statut socio-économique extrêmement défavorisé, aux plans individuel et étatique. Cette pauvreté endémique a un double impact. Tout en contribuant aux problèmes de santé mentale par l’aggravation de l’état de stress de la population (sensation de faim constante, souci de ne pas pouvoir nourrir la famille, sentiment de dépendance des autorités, etc.), la pauvreté entrave la solution des problèmes. L’État ne peut en effet offrir les services de soins qui sauraient remédier ou prévenir ce stress à cause de l’insuffisance des moyens financiers. Pour leur part, les citoyens ne peuvent recourir aux services de santé offerts dans le réseau privé à cause de leurs coûts trop élevés.

b) Le secteur de la santé mentale en Haïti se caractérise par l’absence de services dans l’ensemble du pays. Lorsque ceux-ci sont disponibles, ils sont concentrés à Port-au-Prince. Ce qui aggrave le problème d’accessibilité à l’échelle nationale puisque la population haïtienne est majoritairement rurale.

Cette pénurie de services incite les citoyens haïtiens à recourir à la médecine traditionnelle qui est présente dans toutes les régions du pays, d’autant plus que les représentations de la maladie sont grandement influencées par le vaudou. Quatre-vingt pour cent (80%) des citoyens haïtiens recourent aux tradipraticiens, conjointement ou non avec la médecine occidentale.
Par ailleurs, le manque de ressources professionnelles est une résultante due aux difficultés d’accès des jeunes aux études supérieures, au manque de ressources universitaires et à l’immigration des cerveaux.

c) Une autre caractéristique du système de soins en santé mentale est la faiblesse de l’État qui ne peut remplir pleinement son rôle de gouvernance. L’État n’a pas les moyens d’influencer le développement des services. Il doit compter sur l’aide privée, surtout internationale. Cette dépendance comporte le risque de laisser à l’étranger la définition des priorités et des services à mettre en place. Il y a aussi l’absence de pérennité des services car l’aide internationale est très souvent éphémère. Un autre élément important à retenir, les services mis en place ne tiennent pas suffisamment compte des différenciations culturelles de la population haïtienne.

d) Haïti s’inscrit en effet dans une culture mixte : créole haïtienne et occidentale. Les explications étiologiques de la maladie dans ces deux cultures sont différentes ainsi que leurs modalités de résolution des problèmes. Les deux systèmes de soins se côtoient et se concurrencent.

e) La violence est endémique dans tous les secteurs de la vie quotidienne. Elle est présente dans l’éducation des enfants, à la maison, à l’école, dans les relations de couple, dans l’espace public (kidnapping), dans les rapports au travail, dans l’exploitation des femmes, dans les valeurs véhiculées, etc. Cet état de violence engendre un stress énorme sur les citoyens et s’ajoute à celui engendré par la pauvreté de la population. Les données statistiques indiquent en effet la présence d’une détresse psychologique, détresse plus répandue dans les milieux ruraux. Mais elle est moins répandue que l’on aurait pu s’y attendre, démontrant une capacité de résilience du peuple haïtien.

2. Une définition de la santé mentale

Toute politique présuppose une définition de la santé mentale. Comment la définir en rapport aux pays sous-développés ? La définition énoncée par l’OMS au début de ce plaidoyer apparaît comme plutôt un idéal. Elle s’applique davantage aux pays développés. Elle ne tient pas suffisamment compte de la situation socio-économique et politique que vivent ou peuvent vivre les citoyens comme ceux d’Haïti.

En fait, une telle définition devrait prendre en compte la situation socio-économique d’extrême précarité, des exclus de la société occidentale en d’autres termes que ceux qui sont porteurs de la culture traditionnelle, la culture créole haïtienne. La santé mentale sera donc définie comme : « la capacité de vivre et de souffrir dans un environnement donné et transformable, c’est-à-dire, la capacité de vivre avec autrui en restant en lien avec soi-même, dans l’harmonie et le respect mutuel. ». En d’autres termes, la capacité de vivre dans des conditions marquées par la violence, par la maltraitance constitue une force personnelle ou collective de résilience et non une maladie. « Les politiques de santé mentale (devraient viser) visent des pratiques soutenues par le souci de promouvoir, de maintenir ou de restaurer cette capacité[49] »

Cette définition a le mérite d’humaniser la santé mentale en reconnaissant qu’il est dans l’ordre des choses de souffrir lorsque les personnes vivent dans des conditions pénibles. Elle a aussi le mérite d’attirer l’attention sur le fait que la souffrance n’est pas nécessairement pathologique, et que la réponse n’est pas seulement médicale. Elle le devient lorsque la personne perd l’appropriation du pouvoir qu’elle a sur sa propre vie. Pour cette raison, une mise en garde contre le danger de la psychiatrisation et de la sanitarisation des problèmes sociaux est nécessaire, sinon il y a risque de transformer les souffrances psychiques et les inégalités sociales (comme le vivent les citoyens haïtiens) en des problèmes médicaux de santé publique. Un système de santé mentale se doit de tenir compte de ces distinctions car autrement il deviendrait totalitaire dans les domaines psychologiques et sociaux de la vie de la personne, ne laissant plus de place aux interventions psychosociales.

LE NOYAU D’UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE

Trois composantes de ce noyau sont les principes de la politique, le modèle organisationnel des soins, et le financement.

Principes de la politique

Ils sont au nombre de huit :

a)L’approche de la santé mentale est binaire[50] . Comme la personne est intégrée dans un environnement affectif, biologique et culturel, elle ne peut être considérée indépendante de son environnement.

b)La primauté de la personne signifie sa participation à toutes les décisions relatives aux services qu’elle reçoit, tant aux instances décisionnelles diagnostiques qu’à celles relatives aux soins et à la thérapeutique. C’est la participation citoyenne.

c)Les actions des intervenants soutiennent la personne dans son processus de rétablissement. Ce terme désigne la réappropriation par la personne du pouvoir sur son devenir et sur son environnement (appropriation du pouvoir individuel et collectif).

d)Le respect de la primauté de la personne est encadré par un système de promotion et de protection des droits sous la responsabilité des concernés, les usagers eux-mêmes.

e)Les interventions ont lieu dans l’environnement de la personne. Elles visent non seulement à restaurer la santé mentale mais aussi à agir sur les déterminants sociaux de la santé dont la pauvreté endémique du pays.

f)L’intégration des conceptions vaudouisantes et occidentales dans le modèle d’intervention et de soins, dont les tradipraticiens. L’expérience de l’hôpital Point G de Bamako en est un exemple[51] .
g)L’intersectorialité signifie une concertation avec les autres secteurs de l’intégration sociale. Par exemple, le développement du secteur de la santé mentale a une composante économique qui vise à infléchir, si minimalement soit-il, l’état de pauvreté. L’engagement des intervenants comporte une dimension économique qui permet à ces travailleurs et à leur entourage de sortir de l’état de pauvreté. Le développement du secteur de la santé mentale doit aussi viser à ce que les patients aient accès dans leur rétablissement à des opportunités d’améliorer leur situation économique. D’autres secteurs éventuellement impliqués dans l’intersectorialité sont le logement, les études, etc. Le développement de la santé mentale va de pair avec le développement de l’économie sociale.

h)La gouvernance étatique en santé mentale doit être renforcée afin que des soins de qualité en santé mentale soient universellement accessibles. Le renforcement de la gouvernance repose sur la participation citoyenne qui implique que les services dans les 109 communes d’Haïti soient sous la responsabilité des citoyens.
Modèle organisationnel de soins.

Le système organisationnel est mixte. Il est composé de services publics et privés. Nous nous centrons sur le système public.

a) Le système de santé mentale est un système constitué des institutions suivantes : centres communautaires de santé mentale, centres hospitaliers de soins généraux et centres hospitaliers psychiatriques.

b) Le modèle est hiérarchique et territorialisé. Territorialisé car les centres communautaires de santé mentale sont responsables des besoins primaires de santé mentale de la population d’une unité communale de santé (un par unité communale). Les centres hospitaliers sont en partenariat avec plusieurs unités communales regroupées ; et les deux centres hospitaliers psychiatriques se partagent chacun la moitié des unités communales.

Hiérarchique car il se divise en trois lignes. La première ligne désigne les soins primaires, la deuxième ligne les soins secondaires spécialisés, et la troisième ligne les soins tertiaires ultraspécialisés.

c) Le fonctionnement du système. La première ligne est sous la responsabilité des centres communautaires de santé mentale. Ces centres sont constitués des intervenants naturels que sont les aidants naturels, les pairs aidants, et les tradipraticiens. Les aidants naturels sont des citoyens dotés d’habiletés naturelles à la relation d’aide Les pairs aidants sont des usagers en santé mentale qui ont récupéré de leur maladie et qui sont dotés de compétences naturelles en relation d’aide. Les tradipraticiens qui manifestent des compétences naturelles à la relation d’aide peuvent faire partie des centres communautaires de santé mentale.

Ces intervenants naturels sont encadrés par des professionnels médicaux ou non dont le rôle en est surtout un de supervision des aidants naturels et de consultant. Vu le nombre réduit de professionnels en santé mentale, vu la nécessité de doter le pays d’un système de santé mentale qui puisse apporter une réponse minimale à la souffrance de la population, vu que la formation de professionnels nécessitera un laps de temps très long, il est préférable de compter sur les capacités naturelles des citoyens. Ce choix a aussi l’avantage de permettre qu’en cas de rétrécissement de l’aide internationale ou de difficultés nationales, les services puissent continuer à être dispensés.

Les aidants des centres communautaires assurent l’accueil, l’évaluation primaire, les interventions et la référence lorsque nécessaire à un spécialiste. Ils sont aussi responsables de la promotion et de la prévention sur leur territoire.

La création des centres communautaires de santé mentale nécessite la conceptualisation d’un programme de formation de base et continue adaptée à des aidants naturels. Vu les modalités de transport réduites, la formation à distance sera favorisée. Son objectif est de rendre le plus grand nombre possible d’intervenants naturels aptes à intervenir dans la sphère la plus large possible de troubles sociaux et psychologiques, par exemple : les problèmes dus à des troubles de comportement (violence familiale, conjugale, infantile, envers les femmes, itinérance, prostitution), consommation d’alcool ou de drogues ; de détresse psychologique, de réinsertion sociale après un épisode de maladie, etc. En outre, la création de groupes de soutien, de coopératives alimentaires, de travail, constituent des modèles d’intervention concrets pour l’accompagnement et le rétablissement des usagers.

La deuxième ligne est sous la responsabilité des centres hospitaliers généraux qui ont développé une unité de soins hospitaliers psychiatriques. Elle a la responsabilité d’évaluer et de traiter les personnes affectées d’une maladie mentale qui nécessitent une intervention médicamenteuse et/ou une hospitalisation. Le suivi ambulatoire est assumé par les centres communautaires de santé mentale. Un système de consultation interinstitutionnelle entre les centres hospitaliers et les centres communautaires de santé mentale aura un rôle important dans la prévention primaire et secondaire des maladies mentales.

La troisième ligne est sous la responsabilité des centres hospitaliers psychiatriques. Les deux centres existant à l’heure actuelle offrent des services d’évaluation, et d’hospitalisation pour des cas qui nécessitent une intervention ultra spécialisée. Ces centres offrent des services de consultation aux centres hospitaliers généraux. Ils ont aussi pour mission de développer de nouveaux protocoles de traitement.

d) Le modèle organisationnel est communautaire c’est-à-dire que les services sont dispensés dans le milieu de vie des personnes.

Le financement

Le système de santé mentale est public et privé. Les professionnels du secteur privé offrent des services spécialisés payants. Les frais sont assumés par les patients. Ces professionnels peuvent aussi intervenir dans le secteur public contre une rémunération selon un modèle salarial. Le secteur privé peut enfin offrir des services hospitaliers et ambulatoires tarifés. Ces services sont complémentaires au réseau public.

Le système public est financé par les deniers publics et l’aide internationale. Il offre des services gratuits. Pour financer ce système, trois sources sont prévues : les impôts des particuliers ; les contributions des employeurs, et des taxes spéciales sur les déterminants des maladies (tabac, alcool, conduite dangereuse).

CONCLUSION

L’implantation d’un système de santé mentale universel, gratuit et accessible à tous les citoyens nécessite une volonté politique forte de la part du gouvernement. Aussi, cela exige une vision à long terme difficile à instaurer en Haïti vu l’obligation de survivre au quotidien que ce soit pour le simple citoyen ou l’état. Comment rendre possible ce qui à première vue apparaît impossible ?
Nous reprenons mot à mot la proposition du docteur Frantz Raphaël faite lors du colloque Haïti-Québec-Canada : vers un partenariat en santé mentale : « Organiser un « tèt ansanm », une commission en vue d’une réflexion participative de la population sur les problèmes de psychiatrie et de santé mentale pour une véritable politique en santé mentale en Haïti. »

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